日前，天津市人力資源和社會保障局發(fā)布《關(guān)于實施維護(hù)參保人員基本用藥權(quán)益有關(guān)措施的通知》，明確參保人員可憑處方到定點零售藥店購藥，發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)保可按規(guī)定報銷。
隨著“處方外流”、醫(yī)保報銷，天津成為繼蘇州、成都等城市之后，又一個患者在零售藥店購買處方藥可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的城市。
“應(yīng)逐步將患者在零售藥店購藥費用報銷納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。”日前，人力資源和社會保障部社會保障研究所副主任董朝暉表示，長期以來，我國醫(yī)保支付政策重視醫(yī)院、忽視藥店，零售藥店的作用沒有被充分發(fā)揮，當(dāng)然其中包括了各種各樣的原因，然而，完善醫(yī)保對零售藥店支付政策是大勢所趨，隨著該類制度的推出，藥品市場公平競爭環(huán)境將逐步建立。
痛點 藥店違規(guī)屢禁不止
近年來，隨著醫(yī)保對零售藥店藥品銷售的日益重視，全國醫(yī)保定點藥店數(shù)量從2011年的136190家增長到2016年的248528家（數(shù)據(jù)來源：IMS）。但從總體上看，醫(yī)保支付零售藥店銷售藥品費用仍有很多限制。醫(yī)保主要以個人賬戶金額支付患者在零售藥店購藥的費用，少數(shù)地區(qū)允許使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付患者慢病和大病用藥費用。
目前，我國能獲得醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的慢性病定點藥店數(shù)量較少，這些藥店多為在原有醫(yī)保定點藥店基礎(chǔ)上遴選出的。如陜西省直醫(yī)保共認(rèn)定700家定點藥店，其中慢性病定點藥店僅40家。醫(yī)保部門之所以如此謹(jǐn)慎，主要源于監(jiān)管困難。
2017年2月20日，西安市人力資源和勞動保障局官網(wǎng)發(fā)布通報稱，西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司2016年違規(guī)刷取西安市職工醫(yī)保卡資金用于患者購買生活用品、食品和化妝品等非醫(yī)療支出費用5001.38萬元，當(dāng)年的國家社保基金審計查出該項問題。
上述現(xiàn)象并不少見。醫(yī)保定點藥店規(guī)模普遍不大、開業(yè)和注銷頻繁、違規(guī)行為多樣，更有盜刷醫(yī)保套現(xiàn)、串換藥品的行為發(fā)生。
針對此類現(xiàn)象，部分地區(qū)醫(yī)保部門采取措施加強(qiáng)監(jiān)管。如蘇州市規(guī)定，禁止定點藥店同時經(jīng)營非藥品類商品；對定點藥店各種藥品采取進(jìn)、銷、存全程監(jiān)管，防范藥店“串貨”或套取現(xiàn)金；在定點藥店的收款臺前安裝攝像頭，監(jiān)督購藥付費情況。
董朝暉認(rèn)為，人社部門應(yīng)該提高醫(yī)保定點藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對定點藥店提供藥品能力和藥事服務(wù)能力提出要求。要求藥店管理系統(tǒng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，便于醫(yī)保部門能夠像監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣監(jiān)控藥店售藥情況。
“準(zhǔn)入門檻太低，導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店競爭激烈，經(jīng)營困難，有些藥店進(jìn)而鋌而走險，違規(guī)使用醫(yī)保基金。”中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心執(zhí)行副主任邵蓉建議，政府部門應(yīng)鼓勵連鎖藥店發(fā)展，提升醫(yī)保定點藥店準(zhǔn)入門檻，提高其違規(guī)成本，督促藥店自我監(jiān)管。同時，藥店還要加強(qiáng)系統(tǒng)化管理，以降低醫(yī)保部門的監(jiān)管難度。
支點 營造公平競爭環(huán)境
2017年2月人社部發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》中，并未區(qū)分醫(yī)保對零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于零售藥店售藥和醫(yī)院用藥是否執(zhí)行一個支付標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)界觀點尚存分歧。
當(dāng)前，公立醫(yī)院藥品銷售實行“零差率”政策，導(dǎo)致醫(yī)院藥品價格可能低于藥店，因為醫(yī)院售藥實行“零差率”后可獲得部分財政補助，而零售藥店缺乏此類支撐。業(yè)界有觀點認(rèn)為，醫(yī)保應(yīng)對醫(yī)院和藥店售藥實行不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。
事實上，在全民醫(yī)保的國家或地區(qū)，醫(yī)保基金普遍對零售藥店和醫(yī)院使用同一支付標(biāo)準(zhǔn)：在日本和我國臺灣地區(qū)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)即為藥品零售價；德國則允許藥品零售價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，高出部分由患者承擔(dān)。基于國際經(jīng)驗，業(yè)界也有觀點認(rèn)為，我國醫(yī)保應(yīng)該對醫(yī)院和藥店實行同一支付標(biāo)準(zhǔn)。
蘇州采取的就是對醫(yī)院和藥店實行同一支付標(biāo)準(zhǔn)。蘇州醫(yī)保將信譽較好的藥店納入門診慢性病售藥范圍，慢性病患者憑醫(yī)生處方在慢性病定點藥店購藥的費用，統(tǒng)籌基金予以報銷。醫(yī)保部門按中標(biāo)價支付藥店藥品費用，并對藥店實行總額控制。
“對比研究發(fā)現(xiàn)，零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會定位、服務(wù)對象、經(jīng)營模式、經(jīng)營品種和社會認(rèn)知等方面存在較大差異。”在邵蓉看來，盡管目前零售藥店醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，但是在設(shè)計支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分考慮到兩者之間的差異，對零售藥店設(shè)置符合其實際的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
董朝暉認(rèn)為，公立醫(yī)院和零售藥店應(yīng)該起點公平。也就是說，財政不應(yīng)該對公立醫(yī)院進(jìn)行專門補助，而應(yīng)補助到醫(yī)保基金，由醫(yī)保基金根據(jù)兩者提供的藥品和服務(wù)進(jìn)行支付，從而形成財政補需方而不是補供方的合理局面。
難點 合理設(shè)置報銷方式
目前，我國大部分地區(qū)的職工醫(yī)保實行“板塊式”統(tǒng)賬結(jié)合模式，即統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費用，個人賬戶支付普通門診和藥店費用。“板塊式”統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個人賬戶與統(tǒng)籌基金分塊管理，患者個人賬戶用完后，不會啟動統(tǒng)籌基金支付，而是由患者自付。即使在一些實行“通道式”統(tǒng)賬結(jié)合模式（醫(yī)保個人賬戶余額用完后，直接進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷）的地區(qū)，統(tǒng)籌基金也不支付藥店購藥費用。由于藥店不影響統(tǒng)籌基金支出，因此醫(yī)保定點藥店準(zhǔn)入和管理較為簡單。
實際上，對于個人賬戶在醫(yī)保定點藥店的支付范圍也是專業(yè)人士爭議的焦點。如個人賬戶是否允許支付目錄外藥品費用，是否允許支付目錄內(nèi)藥品高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用等。
由中國非處方藥物協(xié)會組織的《社會藥店醫(yī)保支付管理政策系列研究》問卷調(diào)查結(jié)果顯示，90%的醫(yī)保負(fù)責(zé)人認(rèn)為，在“板塊式”模式下，應(yīng)允許個人賬戶支付目錄外藥品費用以及目錄內(nèi)藥品的自付部分。但是在“通道式”模式下，如果個人賬戶用完后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付階段，則意味著個人賬戶用得越快，統(tǒng)籌基金就支付的越多。因此，需要對個人賬戶支付目錄外或自付費用的情況進(jìn)行限制。例如當(dāng)個人賬戶積累達(dá)到一定額度后，超出部分才被允許支付目錄外或自付費用。
對于個人賬戶的支付問題，董朝暉認(rèn)為，應(yīng)該改革當(dāng)前統(tǒng)賬結(jié)合的支付方式，設(shè)定統(tǒng)籌基金支付的起付線，且起付線與個人賬戶是否用完脫鉤。無論個人賬戶積累額如何，都采取經(jīng)過一定數(shù)量的自付費用或個人賬戶支付后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付。“由于個人賬戶結(jié)余情況與統(tǒng)籌基金支付脫鉤，醫(yī)保可以允許個人賬戶擴(kuò)大支付范圍，例如支付非處方藥，也可以不再控制個人賬戶支付藥品的價格，激勵價格競爭。”黨的十九大提出，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。毫無疑問，充分發(fā)揮零售藥店服務(wù)效能，有利于提高患者用藥可及性、安全性，而在打開醫(yī)保統(tǒng)籌基金“禁區(qū)”，鼓勵零售藥店更多承擔(dān)藥品供應(yīng)責(zé)任的過程中，醫(yī)保部門和零售藥店雙方都需鼓足勇氣爬坡過坎。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
