3月1日，北京市人社局發(fā)布《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版），與舊版目錄相比，新版藥品目錄新增醫(yī)保藥品476種，藥品品種達(dá)2986種，適用于北京市全體城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等參保人員，以及各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
新版藥品目錄將于今年4月1日起實(shí)施。北京市人社局介紹，新版藥品目錄實(shí)施后，預(yù)計(jì)年均為參保人員減輕醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)超5億元。
據(jù)記者了解，新版醫(yī)保藥品目錄納入了國家新版醫(yī)保藥品目錄內(nèi)收載的藥品和國家組織談判的36種藥品。與上一版醫(yī)保藥品目錄相比，新版目錄共增加476種新藥（不含劑型），醫(yī)保藥品品種由現(xiàn)在的2510種增加到2986種，其中西藥1567種，中藥1419種。
新增的藥品主要是抗腫瘤新特藥、治療高血壓、糖尿病等慢性病藥品以及兒童用藥等，如伊馬替尼、吉非替尼、曲妥珠單抗、利拉魯肽、尼可地爾、小兒肺熱清顆粒等。
從2017年9月1日起，北京市就已將國家新版藥品目錄增加的藥品和36種國家談判藥品全部納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，并同步調(diào)整和增加了門診特殊病病種和報(bào)銷范圍。截至今年1月底，僅該項(xiàng)措施就已為參保人員減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)1.2億元。
按病種付費(fèi)嚴(yán)控費(fèi)用上漲
人社部近日公布了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄，130種疾病被列入目錄。按照要求，各地應(yīng)確定不少于100個(gè)病種開展按病種付費(fèi)。其實(shí)，早在2011年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部就已經(jīng)推進(jìn)開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)。
目前，北京實(shí)行“按病種付費(fèi)”已有7年時(shí)間，此次醫(yī)保目錄更新，雖然多種新藥入選，但恐怕難以獲得更大的市場增長空間。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立介紹，以按病種支付為主要的支付方式，比如一旦診斷出來是闌尾炎，給定一個(gè)固定的價(jià)位，可能是國家或地區(qū)治療闌尾炎平均的成本，那么醫(yī)院要控制成本，如果多開藥多做不必要的檢查和治療，就會(huì)增加成本，賺的就少了。
當(dāng)前，“按病種付費(fèi)”的最大好處則是有利于醫(yī)保控費(fèi)。國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國春表示，“按項(xiàng)目付費(fèi)”醫(yī)院有多開藥的動(dòng)力，醫(yī)保花的錢就會(huì)多；而“按病種付費(fèi)”則可以起到一個(gè)疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。
據(jù)北京市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)改委2011年7月發(fā)布的《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，確定北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院6所醫(yī)院，試點(diǎn)第一批按病種分組付費(fèi)（DRGs）工作。
這種命名為DRGs的分組付費(fèi)方法，全稱為Diagnosis Related Groups（疾病診斷相關(guān)分類），目前，美國、德國、澳大利亞等30多個(gè)國家和地區(qū)采用這種付費(fèi)方式。
據(jù)記者了解，目前，北京市按病種分組付費(fèi)制啟動(dòng)后，對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，該病種的定額費(fèi)用，由參保人員和醫(yī)保基金共同支付。參保人員需支付的費(fèi)用包括三部分，即住院起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用、起付線與封頂線之間需要個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)保基金支付的是病種分組的定額標(biāo)準(zhǔn)（上一年同一病組的社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用）與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的差額部分。
DRG支付降醫(yī)療成本，
醫(yī)保藥品市場恐難擴(kuò)容
近些年來，由于醫(yī)院收入、醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用掛鉤，不管是醫(yī)生還是醫(yī)院，都沒有主動(dòng)減少處方、減少檢查、減少患者住院日的動(dòng)力。而這也直接導(dǎo)致了醫(yī)保支出激增、醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大，全國醫(yī)保費(fèi)用支出連續(xù)多年超過兩位數(shù)增長，部分年份竟然超過30%。
北京市醫(yī)保支付壓力較大，其推動(dòng)“按病種付費(fèi)”的初衷，是為抑制過度用藥和“小病開大藥方”的現(xiàn)象。
以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例計(jì)算個(gè)人支付費(fèi)用，以病組“頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)”為例，定額標(biāo)準(zhǔn)為64426元，如患者本次住院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為60000元，低于定額標(biāo)準(zhǔn)，為不增加患者負(fù)擔(dān)，實(shí)行按病種分組（DRGs）付費(fèi)后，對患者的起付線以及按政策分擔(dān)比例均按60000元計(jì)算，而不按64426元計(jì)算，其4426元的差額費(fèi)用由醫(yī)保基金支付醫(yī)院。如果費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的話，則按定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)。
DGRs在實(shí)際應(yīng)用中也被證實(shí)確實(shí)有效：北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京6家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組，業(yè)內(nèi)人士稱，實(shí)行DRGs后108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
