近日，E藥經理人從業界獲悉，4+7試點城市之一的大連市，日前已經率先公布了《大連市貫徹落實國家組織藥品集中采購和使用工作方案》（征求意見稿）。
值得注意的是，這份文件就“國家組織藥品集中采購試點工作”中的中選藥品在招標采購、醫院準入、醫保支付、銷售回款、臨床使用等多方面的關鍵問題，進行了進一步細化的闡述以及工作安排。
2018年年尾，“4+7城市藥品集中采購”可以說在整個醫藥行業中掀起了翻天巨浪。尤其是在具體的招標采購細則都還尚未出臺的背景下，僅僅是是中標品種以及中標價格的公布，就已經在行業中產生了一系列連鎖反應：各地不同的配套政策也陸續出動，直接導致大量企業在全國多地紛紛下調產品價格，甚至大量品種在市場中被踢出局。
而如今，大連作為試點城市之一，盡管公布的只是一份征求意見稿，但已經在很大程度上明確了4+7試點城市在接下來的具體操作方法，因此也頗具參考意義。而這些細則的公布，無疑也將使得“4+7城市藥品集中采購”所產生的連鎖反應繼續傳遞至2019年，并繼續放大影響。
從整體來看，大連此次公布的文件，主要涉及幾個關鍵環節：采購、使用、支付。因此我們也將從這三方面來看一下，未來4+7帶量采購，究竟要怎么做？
1.采購：中標品種不受“藥占比”影響
通讀文件后能夠明顯感受到的一點，是為了保證中選品種能夠順利進入醫院并且得到使用，大連已經考慮到了非常詳細的地方，包括規定中選品種可以不受藥占比影響。
《工作方案》中有明確表示，要暢通醫院采購渠道，確保中選藥品進入醫院并得到優先使用，“不得以費用總額、“藥占比”、醫院基本用藥品種數量、藥事委員會評審以及藥品經營企業開戶為由，影響中選藥品的供應與合理使用。”
值得注意的是，以上幾個因素基本上已經涵蓋了醫療機構在決定用藥與否時的關鍵情形，尤其是規定其不受“藥占比”影響。此前，藥占比是攔在醫院頭頂的一把刀，目的就是嚴格控制藥品使用，具體來說，也只有國家藥價談判涉及到的一些品種，以及個別抗癌藥品種可以不納入“藥占比”考核。而此次雖然大連市并未明確規定帶量采購中標品種可以不納入藥占比，但規定醫院不得以藥占比為由干預中選藥品的使用，顯然是將“帶量采購”放在了一個更高的位置之上，也表明了在接下來具體實施過程中，對于帶量采購貫徹落實的一個積極態度。
而藥品經營企業開戶則是在實際工作中可能會面臨到的一種情況。由于此次中標的品種此前不一定在大連市的相關醫療機構甚至遼寧省內有過開戶情況，因此在采購手續的履行上可能會面臨一些問題。那么此次大連市的文件規定，實際上也表明了一個態度，即帶量采購產品的準入以及使用，不能受具體的行政程序所影響。
此外，《工作方案》也特別強調了，“全市所有公立醫療機構，為中選藥品的采購主體。”其在文件中約定，公立醫療機構要與生產企業，或生產企業制定的藥品經營企業，簽訂帶量購銷合同，并確保1年內完成合同用量。并且在集中采購結果執行周期中，公立醫療機構須優先采購、使用集中采購中選品種，并確保完成約定采購量。
而為了保證采購的如期正常進行，《工作方案》也設立了監督管理機制，省藥品集中采購平臺將作為監管主體，對區域范圍內公立醫療機構藥品采購情況進行監測。
2.使用：直接與醫院考核掛鉤，問責至人
在保證中標藥品順利進入醫院之后，緊接著就是使用環節。大連所公布的《工作方案》特點在于，其將中選藥品在醫院終端的使用，直接納入公立醫院考核指標。
具體來看，這些考核指標實際上都與公立醫院自身的運營息息相關。例如醫保總額指標。
按照《工作方案》，中標藥品的采購與使用將實行醫保協議管理。也就是說，醫療機構完成帶量采購藥品用量的藥企，是納入醫保協議管理內容之中的，即作為定點醫療機構日常考核的管理內容。如果有醫療機構未按要求完成采購、使用量，醫保部門要視情況扣減相應醫保結算額度。因此中標藥品使用量是否達標，將于醫院的切實利益直接關聯。
更關鍵的是，這種考核還將具體到開具處方的醫生。《工作方案》規定，對中選藥品處方量下降明顯的醫生，由市人社部負責，要開展醫保專項約談。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》相應條款嚴肅處理。
這還僅是其中的一個指標。除醫保總額指標之外，中選藥品在醫院終端的使用情況還將直接影響醫療機構等級評審、醫保定點資格、國家及地方重點專科評定和復核。同時，這也會將成為醫療機構負責人目標考核的內容之一。
與采購環節同樣，使用環節也有相應的監管措施。由醫療保險信息系統負責對醫療機構中選藥品使用的情況進行監測，尤其是對使用率、使用量情況進行過程管控，對于使用量低的給予警告和核查。
3.支付：探索醫保基金直接付款
從整個采購、使用環節來看，確保醫療機構能夠在規定時間內回款，將會是重要的一個環節。目前《工作方案》的要求，是公立醫療機構作為藥款結算第一責任人，要保證從藥品入庫30天內及時回款，以減輕藥企交易成本。
事實上，之前有很多文件也都對醫療機構回款問題進行過規范，但往往不了了之。歸根結底，一是醫療機構相對于企業來說處于強勢地位，二來部分醫療機構往往確實也處于資金緊張狀態，從而無法按時還款。
而如今的要求，則從兩方面來解決此問題。第一，是通過行政命令要求醫療機構保證還款；第二，是在具體途徑上給了解決辦法以及支持，即實施醫保基金預撥制度，由醫保基金按定點醫療機構約定采購金額的50%預付周轉金，醫療機構拿這部分錢，先確保回款。
此外，這已經不再是一個單憑醫療機構自覺的問題了，而是有相應的監管措施。《工作方案》規定，要督促醫療機構按照合同規定與企業及時結算，嚴查不按時結算藥款問題，對不按要求及時回款的醫療機構及負責人要采取約談、通報等處罰措施。
更重要的是，大連此次也提出要積極探索醫保基金直接向企業預付藥款的運行新模式。如果這種模式能夠施行，那么公立醫療機構就不再是藥款結算的第一責任人，相應的一些回款難問題或許也能針對性的得到解決。
此外，就是明確支付標準的問題。《工作方案》要求，要以試點中選價格作為試點品種的醫保支付標準，原則上對于同一通用名下的參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫保基金按統一的支付標準進行階段，并在試點市全部醫療機構執行。
注意，醫保支付標準的影響，已經不單單局限于試點范圍內的公立醫療機構，而是全部醫療機構都需遵行。
在明確支付標準的前提下，大連此次也確定了“結余留用、合理超支分擔”機制，從而確保公立醫療機構使用集中采購中選的價格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。
《工作方案》約定，結余部分可以由醫療機構留用，并且可以按照“兩個允許”（允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統籌用于人員薪酬支出。可想而知，醫務人員的積極性，無疑將大大提升。
實行了八年的“政府主導、以省（自治區、直轄市）為單位的網上藥品集中采購”，隨著改革不斷推進，出現了“掛網采購”、二次議價、GPO等多種形式。隨著藥品采購劃歸醫保局，以及“4+7”政策的出臺，我國藥品集中采購以及藥品定價機制進入了全新階段。“4+7”帶量采購后，涉及的11個城市公立醫院市場用藥結構會發生什么樣的變化？“4+7”帶量采購對其他城市藥品價格將產生什么影響？下一次類似的“4+7”帶量采購將發生在什么時候？第一批的第二次采購將如何預判？“4+7”之后的黑馬企業是誰？對此，2019年1月19日，在北京即將舉行“2019中國醫藥產業新年展望會”，屆時將邀請智庫專家問題給出答案。（來源：E藥經理人）
