11月27日，在廣州舉辦的第32屆中國醫藥產業發展高峰論壇上，國家人力資源與社會保障部社保中心醫療服務管理處處長段政明就醫保政策以及趨勢，進行了全面介紹。
2016年人社部三項重點工作涉及醫藥
回顧2016年，人社部在醫療保險領域有三項重點工作關系醫藥。段政明指出，第一是國家醫保藥品目錄的調整，發布的2017年版國家醫保藥品目錄比上一版增加了339個通用名的品種，增長率大約是15.3%。同時，又對36個醫保談判目錄藥品談判成功。這36個談判藥品中，有15個涉及抗腫瘤藥品， 10個涉及心血管藥品。把36個談判藥品算進去，2017年國家醫保藥品目錄品種大約增長17.1%。
第二項工作是跨省異地就醫住院醫療費用的直接結算。2016年3月16日，國家在兩會上承諾用兩年的時間實現全國醫保聯網，讓異地安置退休人員住院醫療費用的報銷不再成為老年人的痛點。一年半后，這個目標已經基本實現。2017年10月9日，國務院常務會議認為跨省異地就醫直接結算取得了重大階段性成效。
第三項工作是支付制度的改革。支付制度改革對醫療保險管理尤為重要，因為支付制度的改革肩負著保障參保人員的權利的任務，如醫療服務的權益保障，是實現醫療保險基金收支平衡的一個重要措施，也是保障醫療保險制度可持續發展的基礎。
醫保總額控制不是控制服務
2017年6月，國務院辦公廳印發了《關于進一步完善基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。段政明表示，國務院辦公廳就支付方式改革單獨發文，在歷史上還是第一次。仔細研讀這份文件，首先發文規格高；第二，文件的內容非常豐富和細致，把很多操作層面的要求都提出來了；第三，目標非常明確，2017年要實現以病種付費為主的復合式付費方式，2020年要實現按項目付費明顯減少。
文件中，國家對于新的醫療保險支付方式，提出了四個原則：一是基本保障，財務管理是以收定支，收支平衡略有節余。二是建機制，一個是談判協商機制，一個是激勵約束機制。三要因地制宜，支付方式要跟當地的衛生資源、醫療資源的配置要相結合，跟當地醫療服務的特點要相結合，跟當地社會保險管理服務能力相結合，跟管理的信息系統建設要相結合。四要統籌推進，醫療保險的復雜性決定了難以通過一個管理措施就能夠實現目標。
關于支付方式改革，段政明指出主要分三個層面，宏觀層面要加強社會保險基金的收支預算管理，這是剛性管理；中觀層面要實現對定點醫療結構，乃至對整個統籌地區實行付費的總額控制。對經辦機構來說有兩個指標：支出預算的指標和分配到每一個醫院的指標。通過談判協商機制和激勵約束機制，年初要確定指標，每個月要進行結算，年底要進行清算，做好綜合管理；微觀層面要實行以病種付費為主的復合式付費方式。
關于談判，要明確兩個機制的談判很重要，談判的主體是經辦機構和醫療機構，談判的內容是總額分配的方案，而不是具體談多少錢。方案采取集體談判方式，充分發揮醫和藥在談判中的作用。通過總額控制，讓醫療機構內部合理配置資源，讓醫療機構內部合理控制成本，在保證醫療服務質量的前提下控制成本，實現利潤。在這個過程中，醫院必然會調整收支結構，有一些“神藥”可能就會被醫院所拋棄，而真正療效確切、安全性高、價值合理的藥品，一定會在市場中，在醫院中得到廣泛的使用。
段政明強調，要清楚醫保總額控制是控制廢物，不是控制服務，是要告訴醫院，有多少錢買多少服務。其次控制的是過快增長的費用，2014年以前，每年的醫保經濟收入增長率都是在25%以上，現在基金收入的增長在下降，因為經濟處于三期疊加，衛生領域又出現三化——老齡化、慢病化、技術高檔化，醫療保險基金的壓力越來越大。
按病種付費支付標準約兩年調整一次
具體到支付方式的改革，住院和門診大病要實現按病種付費，在普通門診和基層醫療機構，要探索實行按人頭打包付費。病種上衛計委已經發文確定100個病種，然后按確定病種來確定支付標準。作為醫保來說，用歷史的數據來分析。對于醫療機構來說，要在這個付費標準下合理的診療，制定臨床路徑、制定臨床指南來規范醫療服務行為。同時，臨床路徑、臨床指南也是醫保對醫療服務監督考核的依據。按病種付費有一個誤區，付費標準是醫保給醫院付費的一個計量單位，而不是每一個病人都要花那么多錢，更不是每一個病人只能花這個錢。“當然還有其他的一些考核措施，會動態調整支付標準。一般兩年左右要調整一次，還有一些特殊的病例我們可以特例單申請，不得推諉病人。” 段政明表示。
在文件里面還提出按病種分值付費，分是用來評價醫療服務行為的工作量，值是有多少錢。到了月底以后，醫院獲得了多少分，有多少錢，錢除以分就是每一個分值的價，然后再用分除以分值再給醫院多少錢。鼓勵創造去做更有分的診療，在結算的過程中，把分和值相結合。
對于文件中涉及的探索DRG付費方式，主要包括三個方面：一是分組，要把所有的病例分成組。病種涉及兩萬多個后，分成大概是600到1000個組。二是確定權重，每一個組都有每一個組的權重。第三要確立一個基本權重的支付標準。DRG有兩個重要的職能，付費和質量管理。
最后，段政明認為支付方式改革影響的因素很多，首先就是公立醫院改革，體制機制的矛盾會影響到支付制度改革的效果。第二是薪酬體系，如果醫院內部的薪酬體系不合理，那么對于醫生的醫療服務行為，對控費就會帶來大大的折扣。還有價格形成機制等一系列方面的影響，最終的解決還是要靠三醫聯動，要發揮醫保的基礎性作用，保障、籌資和監管，更要發揮醫療服務的核心作用，改革現在跟社會主義市場經濟不完全匹配的一些管理體制和機制，最終實現三醫相向而行。（來源：醫藥網）
